No Image

Хрбс история болезни

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
09 марта 2020

Диагноз:

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуротомии (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана. Недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Симптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Пневмофиброз. Кардиальный фиброз печени. Асцит.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.

Жалобы

Ведущие жалобы:

При поступлении: жалобы на боли в области сердца, ощущение сердцебиения, отеки голеней, кашель, одышку, головную боль, общую слабость.

На момент курации: боли в области сердца, одышка, головная боль сохраняются, кашель уменьшился, отеки голеней не определяются.

Боли в области сердца сжимающие, разлитые, интенсивные носят приступообразный характер, начало приступов кардиалгии больная ни с чем не связывает, проходят самостоятельно. Отмечает периодически возникающее ощущение сердцебиения.

Отеки со слов больной на момент поступления определялись на голенях (максимально достигая коленных суставов), в течение дня не исчезали.

Кашель постоянный, влажный с отделением мокроты. Мокрота прозрачная, с алыми кровяными и белыми прожилками, со слов больной, на момент курации выделяется приблизительно в объеме 100-150 мл. в сутки.

Одышка смешанного характера, появляется при незначительной нагрузке (беседа), ходьбе на расстояние более 20 метров, положении больной на спине.

Головная боль давящая, ноющая, пульсирующая с правой стороны головы, иррадиирует в шею, не регулярная. Носит характер энцефалгии.

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное по утрам происходит усилении кашля, выделяется розоватая, слегка пенистая мокрота.

Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Тошноты и рвоты нет. Жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье, которая носит периодический характер, ноющая. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена, однако отмечает периодически возникающее познабливание.

Нервная система: сон спокойный не нарушен, настроение спокойное. Отмечает шаткость при ходьбе, головокружение.

Система опорно-двигательных органов: ломота, боль и ограничение подвижности в правом плечевом суставе.

Вывод:

На основании жалоб больной на боли в области сердца, ощущения сердцебиения, одышку, отеки голеней можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система кровообращения. Жалобы на головную боль, шаткость при ходьбе, головокружение и общую слабость возможны при вовлечении в болезнь центральной нервной системы. Поскольку больная предъявляет жалобы на на боль в правом подреберье, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, вероятнее всего печень. Ломота, боль и ограничение подвижности в правом плечевом суставе говорит о вовлечении в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.

Больной считает себя с 1955 года, когда примерно через месяц после тяжелого тонзилита почувствовала ухудшение состояния, заключавшееся в появлении одышки после нагрузки, болей в области сердца. Однако, за медицинской помощью не обращалась. С того времени состояние больной стабильно ухудшалось, периодически 2-3 раза в год беспокоили продолжитедьные приступы гипертермии, одышки при физической нагрузке и болей в области сердца, при этом больная отмечала болезненность, отечность и нарушение подвижности в крупных суставах (плечевые, коленные).

Впервые обратилась к участковому врачу по поводу настоящего заболевания в 1967 году в связи с очередным ухудшением состояния. К тому времени к вышеуказанным жалобам присоединились отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру, и общая слабость. Участковым терапевтом впервые был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза, порок митрального клапана. Была назначена консультация кардиохирурга, которым в связи со стойким нарушением функции митрального клапана была рекомендована митральная комиссуротомия. Указанная операция была проведена в 1967 году в Железнодорожной больнице, было назначено адекватное медикаментозное лечение. Получала лазикс, строфантин, гепарин. После чего состояние больной стабилизировалось. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии. Стала регулярно наблюдаться у ревматолога. Получала в течение приблизительно 10 лет профилактические инъекции бициллина двумя курсами в год (весной и осенью). После операции не работала в течение года и двух месяцев. Однако через вышеуказанный период времени больная вышла на работу. Через некоторое время вновь стала отмечать приступы одышки и болей в области сердца. С 1969-70 года периодически возникают приступы мерцательной аритмии предсердий, которая была впервые выявлена при поступлении больной в стационар 1969 году, всвязи с жалобами на чувство сердцебиения, боли в области сердца и головокружение. Больная получала лечение антиаритмическими препаратами (хинидин). Выписана с улучшением состояния. С 1972 года присоединяется симптоматическая гипертензия. В связи с вышеуказанным врачем-ревматологом назначено необходимое медикаментозное лечение. После этого состояние больной стабилизировалось и с 1973 по 1980 год отмечала значительное улучшение состояния.

Спустя 6 лет, в 1981 году, больная вновь почувствовала ухудшение состояния, которое проявилось появлением одышки при нагрузке, болями в области сердца, пастозностью голеней и стоп, в связи с чем была проконсультирована ревматологом. Ревматологом был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза. Было рекомендована госпитализация в ОКБ ст. Баранул и лечение, включавшее пенициллин в/м, фурасемид, строфантин. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Однако, ремиссия была не стабильной, и вновь появившиеся симптомы заболевания (одышка, отеки ног) заставили в 1982 году больную обратиться за помощью в стационар (ОКБ ст. Барнаул), где ведущими терапевтами была рекомендована повторная комиссуротомия митрального клапана. Операция была проведена в Кардиохирургическом отделении АККБ, после чего сосотояние больной вновь стабилизировалось. При выписке больная находилась в удовлетворительном состоянии, было назначено амбулаторное медикаментозное лечение (эналаприл, аспирин). С 1982 по 1984 год существенных жалоб не предъявляла. С 1982 года- постоянная форма мерцательной аритмии предсердий, которую по данным ЭКГ в 1982 году определил участковый терапевт. Лечение больной было пересмотрено и включало: дигоксин, каптоприл.

В 1984 году больная вновь обратилась к участковому терапевту в связи с жалобами на боли в области сердца, чувство сердцебиения, одышку, отеки нижних конечностей. Выявлена мерцательная аритмия- трепетание предсердий. Кроме того, тогда впервые было определено увелечение печени. Определена недостаточность кровообращения II Б степени. Больная была госпитализирована, проведен курс терапии (строфантин, кордарон). Выписана в удовлетворительном состоянии.

С 1986 года состояние больной относительно стабильно. Периодически возникают ухудшения состояния, что связана с мерцательной аритмией. Отмечает сезонность ухудшения состояния (отеки нижних конечностей, одышка, утомляемость), которое проявляется весной и осенью, в связи с чем периодически госпитализируется (2-3 раза в год).

В 1989 году перенесла приступ печеночной колики, всвязи с чем была госпитализирована в БСМП. Больной была проведена диагностическая лапаротомия, после чего был определен калькулезный холецистит и проведена холецистэктомия.

С начала девяностых годов рекомендована регулярная плановая госпитализация 2 раза в год: весной и осенью, что связано с сезонностью ухудшения состояния больной. Во время госпитализаций больной проводится антибактериальная, антиаритмическая терапия, прием антикоагулянтов и мочегонных препаратов. Кроме того, постоянно больная принимает дигоксин, аспирин,

Последняя госпитализация в ОКБ ст. Баранаул 20 февраля 2001 года. Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Состояние после митральной комиссуродмлатации: митральный рестеноз, недостаточность клапанов аорты, относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Постоянная тахиформа мерцания- трепетание предсердий. НК II Б. Вторичный застойный бронхит. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Симптоматическая артериальная гипертензия. Пневмофиброз, ДН II. Получала медикаментозное лечение: энап, мономак, аспирин, фуросемид, гепарин, строфантин, поляризующую смесь.

В настоящее время поступила в связи с очередным ухудшением состояния после перенесенного ОРЗ в мая месяце 2002 года, с которой было госпитализирована в больницу Трансмаш, где больной было проведено лечение. Выписана в удовлетворительном состоянии, однако, с этого момента больная отмечает усиление одышки, болей и неприятных ощущений в области сердца, нарастание интенсивности отеков и кашля. В последний месяц до госпитализации- усиление кашля, отделение мокроты с кровянистыми прожилками. Больная принимала: эуфиллин, дигоксин, фуросемид, аспирин. В связи с отсутствием положительной динамики симптомов, больная обратилась в поликлинику № 5, откуда экстренно по скорой помощи была доставлена в ОКБ ст. Барнаул.

Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 1955 г.), медленно прогрессирующий характер (о чем говорит появление и нарастание симптомов недостаточности кровообращения, появление мерцательной аритмии. Ухудшение состояние с апреля 2002 года говорит об обострении процесса в настояший момент.

Читайте также:  Венерин пояс фото

Родилась в 1930 году в Горно-Алтайской области, Шеболинский район, село Барагаш в семье крестьян. Первый ребенок в семье, 1 брат и одна сестра. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 7 классов средней школы. Во время Великой Отечественной Войны перенесла тяжелый голод. В 1948 году вышла замуж, переехала в город Барнаул. Работала почтовым курьером, рабочей. В 1951 году переехала с мужем в Горно-Алтайскую область в поселок Шеболинка, где занималась работой по дому и хозяйству. Отмечает неблагоприятные социальные условия, которые пережила в то время (сырость в доме, тяжелая физическая работа). В 1960 году в связи с ухудшением в состоянии здоровья переехала в г. Барнаул. Устроилась на работу в банк кассиром. С 1967 года- инвалидность I группы. С конца 1960ых годов до начала 1980ых работала кассиром на вагоноремонтном заводе. С 1982 года получает инвалидность II группы, уходит на пенсию.

Менструации с 14 лет, регулярные. Три беременности, двое родов, течение родов без особенностей. Климакс с 54 лет.

Гемотрансфузии (1967 и 1982). Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: реакция на пирацетам.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет на первом этаже в благоустроенной квартире вдвоем с мужем.

Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова

Кафедра внутренних болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В. Штыгашева

Преподаватель: доцент, к.м.н. О.В. Янченко

Академическая история хронической ревматической болезни сердца

Куратор: студент группы ЛД-41

Грачев Иван Анатольевич

Сроки курации: с 15.10. по 22.10.2010 г.

Хроническая ревматическая болезнь сердца.

аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца.

Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III.

Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.

Каскараков Иван Иванович, 61 год, женат, высшее, инвалид II группы III степени, проживает по адресу республика Хакасия, Бейский район, поселок Ерба, поступил планово, 4.10.2010 г., 1 терапевтическое отделение.

На чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла. Во время приступа – боли в области сердца различного характера без иррадиации, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно. Одышку с затруднением вдоха и выдоха во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящую в покое и после купирования приступа. Головокружение, ухудшение памяти. Эпизоды потери сознания.

Считает себя больным с 1970 года, когда впервые почувствовал перебои в сердечной деятельности. Заболевание развилось постепенно, в 1993 году обратился в поликлинику по поводу перебоев в работе сердца, у него был диагностирован аортальный порок сердца, в этом же году ему установлена инвалидность. Получал симптоматическую медикаментозную терапию (препараты не помнит). 2-3 раза в год ежегодно проходит плановое лечение в стационаре.

В 1995 году, в связи с ухудшением состояния, был направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска, где ему была проведена операция протезирования аортального клапана механическим протезом. Была назначена терапия медикаментозными средствами, назвать которые больной затрудняется.

В 2008 году, после чреспищеводного электрофизиологического исследования, была выявлена наджелудочковая тахикардия. В апреле 2010 года, по результатам ЭКГ, выявлена полная АВ-блокада. По результатам УЗИ выявлена дилатация полости левого желудочка, критические изменения протезированного аортального клапана, митрального и трикуспидального. В связи с чем, был повторно направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска.

В августе 2010 года ему были проведены операции: имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика расширенной восходящей части аорты.

Через 2 недели после операции состояние ухудшилось: участились приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ежедневные от 1 до 3 приступов в сутки). Обратился в поликлинику и был направлен в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской.

04.10.2010 года поступил в первое терапевтическое отделение Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской для планового обследования и лечения.

Родился в с. Бея в полной семье. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Высшее ветеринарное образование. В связи с ухудшающимся состоянием пришлось сменить много профилей работы, в итоге ему дана II группа инвалидности III степени. Санитарно-гигиенические условия рабочего места соответствовали норме. Питание трёхразовое, полноценное, регулярное. Калорийность пищевого рациона соответствует энергетическим затратам, рацион ограничен в поваренной соли и животных жирах. Физические нагрузки вне приступа средней интенсивности, не систематические. Отдых достаточный. Женат, имеет двоих взрослых детей, оба родились здоровыми. В 2006 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения, ретроградную амнезию. В детстве часто болел ангиной и ОРЗ. С детства помутнение роговицы. Наследственный анамнез отягощен: брат умер от сердечно-сосудистого или почечного заболевания в возрасте около 50 лет. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: реакции на магния сульфат, баралгин, но-шпа. Сахарный диабет, туберкулез, венерологические заболевания у себя и со стороны близких родственников отрицает.

Status praesens Inspectio

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстеническое, рост 174 см, масса тела 78 кг, ИМТ=25,8, повышенного питания, температура тела 36,8, выражение лица спокойное, кожные покровы обычные. Рубец на передней наружной поверхности грудной клетки от срединной стернотомии розового цвета, безболезненные, гладкие и три рубца в эпигастральной области округлой формы, диаметром 0,8 см, розового цвета, безболезненные. Кожные покровы сухие, тургор нормальный, оволосенение по мужскому типу. Видимые слизистые розовые, умеренно влажные, ногти не изменены, розового цвета, без исчерченности. Подкожная клетчатка умеренно развита, отеки отсутствуют, подкожная клетчатка безболезненна при пальпации. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Боли в левом тазобедренном суставе во время длительной ходьбы –это жалобы!, состояние после стернотомии ?.

Сосуды шеи без видимой патологии. Расширения вен туловища не выявлено. Вены не уплотнены. Данные ЭКГ: ритм кардиостимулятора, полная АВ-блокада. Измерение АД по методу Короткова: на левой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., на правой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., чувствует себя хорошо при давлении 120/80 мм.рт. ст., которое поддерживается за счет антигипертензивных препаратов, максимальные цифры АД 200/120 мм.рт.ст., периодически регистрирующиеся. Ps симметричный, ритмичный, стенка артерии в тонусе, нормального наполнения и напряжения, частота 82 пульсации в минуту. Верхушечный толчок разлитой локализуется в шестом межреберье, от левой срединно-ключичной линии до линии на 3,5 см влево от срединно-ключичной линии, нормальной силы, ограниченный. Эпигастральная пульсация связана с пульсациями брюшной аорты и сердца, нормальной силы, ограниченная. Пальпаторно болезненности в области сердца не выявлено. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — верхний край III ребра, левая — 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая — 2 см кнаружи от правой парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: левая — 2,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, правая — левый край грудины. Ширина сосудистого пучка — 6 см, правая граница — 1 см вправо от правого края грудины во II межреберье, левая граница — левый край грудины во II межреберье. Аускультативная картина сердца: наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия. ЧСС=80 ударов в минуту. Выслушивается во всех аускультативных точках мелодия механического клапана.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка гиперстенической форма, над- и подключичные ямки нормальные, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол тупой, боковой размер грудной клетки преобладает над передне-задним, грудная клетка симметрична. Позвоночник не искривлен. Окружность грудной клетки 87 см, на выдохе 85 см, на вдохе 93 см. Смешанный тип дыхания, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧДД=20 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное, объективных признаков затруднения вдоха и выхода нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Над легочной тканью ясный легочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек спереди: правого легкого — 3 см выше первого ребра, левого легкого — 4 см выше первого ребра, сзади — уровень VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого легкого — V межреберье по парастернальной линии, VI ребро по срединно-ключичной линии, VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка, левого легкого — VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия нижнего края: левого легкого — по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, правого легкого — по срединно-ключичной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см. Над симметричными отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, проводится равномерно, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками одинаковая.

Читайте также:  Удаление шрамов на губе

Слизистая полости рта нормальной влажности, розовая. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено, грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота 85 см. При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности кожи и подкожной клетчатки нет. Мышцы передней брюшной стенки в тонусе, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации изменений внутренных органов не выявлено. Тимпанический перкуторный звук. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см от верхней границы абсолютной печеночной тупости, совпадающей с нижней границей правого легкого, по передней срединной линии 9 см, по краю левой реберной дуги 7см, симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный, симптом Керра отрицательный.

Описание: Диагноз при поступлении: Хроническая ревматическая болезнь сердца порок митрального клапана. Особые отметки: аллергическая реакция на пирацетам Жалобы Ведущие жалобы: При поступлении: жалобы на боли в области сердца ощущение сердцебиения отеки голеней кашель одышку головную боль общую слабость. Боли в области сердца сжимающие разлитые интенсивные носят приступообразный характер начало приступов кардиалгии больная ни с чем не связывает проходят самостоятельно. Мокрота прозрачная с алыми кровяными и белыми прожилками со слов.

Дата добавления: 2015-11-06

Размер файла: 140.6 KB

Работу скачали: 21 чел.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии

Заведующий кафедрой, академик В.И ————–

Выполнила : врач Интерн ——————– ЦРБ

Больная:

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуротомии (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана. Недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Симптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Пневмофиброз. Кардиальный фиброз печени. Асцит.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.

Возраст: 72 года (дата рождения: 20 апреля 1930 г.)

Место работы: Пенсионерка

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в больницу: 27 октября 2015 г.

Время курации: с 4 ноября 2002 по 11 ноября 2015

Кем направлен: поликлиника № 5

Диагноз направившего учреждения: Хроническая ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана. Постоянная форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Асцит.

Диагноз при поступлении: Хроническая ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Сердечная астма. Недостаточность дыхания II степени. Асцит.

Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана.

Осложнения основного заболевания: Относительная недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Симптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Пневмофиброз. Кардиальный фиброз печени. Асцит.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.

Особые отметки: аллергическая реакция на пирацетам

При поступлении: жалобы на боли в области сердца, ощущение сердцебиения, отеки голеней, кашель, одышку, головную боль, общую слабость.

На момент курации: боли в области сердца, одышка, головная боль сохраняются, кашель уменьшился, отеки голеней не определяются.

Боли в области сердца сжимающие, разлитые, интенсивные носят приступообразный характер, начало приступов кардиалгии больная ни с чем не связывает, проходят самостоятельно. Отмечает периодически возникающее ощущение сердцебиения.

Отеки со слов больной на момент поступления определялись на голенях (максимально достигая коленных суставов), в течение дня не исчезали.

Кашель постоянный, влажный с отделением мокроты. Мокрота прозрачная, с алыми кровяными и белыми прожилками, со слов больной, на момент курации выделяется приблизительно в объеме 100-150 мл. в сутки.

Одышка смешанного характера, появляется при незначительной нагрузке (беседа), ходьбе на расстояние более 20 метров, положении больной на спине.

Головная боль давящая, ноющая, пульсирующая с правой стороны головы, иррадиирует в шею, не регулярная. Носит характер энцефалгии.

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное по утрам происходит усилении кашля, выделяется розоватая, слегка пенистая мокрота.

Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Тошноты и рвоты нет. Жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье, которая носит периодический характер, ноющая. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена, однако отмечает периодически возникающее познабливание.

Нервная система: сон спокойный не нарушен, настроение спокойное. Отмечает шаткость при ходьбе, головокружение.

Система опорно-двигательных органов: ломота, боль и ограничение подвижности в правом плечевом суставе.

На основании жалоб больной на боли в области сердца, ощущения сердцебиения, одышку, отеки голеней можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система кровообращения. Жалобы на головную боль, шаткость при ходьбе, головокружение и общую слабость возможны при вовлечении в болезнь центральной нервной системы. Поскольку больная предъявляет жалобы на на боль в правом подреберье, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, вероятнее всего печень. Ломота, боль и ограничение подвижности в правом плечевом суставе говорит о вовлечении в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.

Больной считает себя с 1955 года, когда примерно через месяц после тяжелого тонзилита почувствовала ухудшение состояния, заключавшееся в появлении одышки после нагрузки, болей в области сердца. Однако, за медицинской помощью не обращалась. С того времени состояние больной стабильно ухудшалось, периодически 2-3 раза в год беспокоили продолжитедьные приступы гипертермии, одышки при физической нагрузке и болей в области сердца, при этом больная отмечала болезненность, отечность и нарушение подвижности в крупных суставах (плечевые, коленные).

Впервые обратилась к участковому врачу по поводу настоящего заболевания в 1967 году в связи с очередным ухудшением состояния. К тому времени к вышеуказанным жалобам присоединились отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру, и общая слабость. Участковым терапевтом впервые был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза, порок митрального клапана. Была назначена консультация кардиохирурга, которым в связи со стойким нарушением функции митрального клапана была рекомендована митральная комиссуротомия. Указанная операция была проведена в 1967 году в Железнодорожной больнице, было назначено адекватное медикаментозное лечение. Получала лазикс, строфантин, гепарин. После чего состояние больной стабилизировалось. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии. Стала регулярно наблюдаться у ревматолога. Получала в течение приблизительно 10 лет профилактические инъекции бициллина двумя курсами в год (весной и осенью). После операции не работала в течение года и двух месяцев. Однако через вышеуказанный период времени больная вышла на работу. Через некоторое время вновь стала отмечать приступы одышки и болей в области сердца. С 1969-70 года периодически возникают приступы мерцательной аритмии предсердий, которая была впервые выявлена при поступлении больной в стационар 1969 году, всвязи с жалобами на чувство сердцебиения, боли в области сердца и головокружение. Больная получала лечение антиаритмическими препаратами (хинидин). Выписана с улучшением состояния. С 1972 года присоединяется симптоматическая гипертензия. В связи с вышеуказанным врачем-ревматологом назначено необходимое медикаментозное лечение. После этого состояние больной стабилизировалось и с 1973 по 1980 год отмечала значительное улучшение состояния.

Читайте также:  Метод пцр вэб

Спустя 6 лет, в 1981 году, больная вновь почувствовала ухудшение состояния, которое проявилось появлением одышки при нагрузке, болями в области сердца, пастозностью голеней и стоп, в связи с чем была проконсультирована ревматологом. Ревматологом был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза. Было рекомендована госпитализация в ОКБ ст. Баранул и лечение, включавшее пенициллин в/м, фурасемид, строфантин. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Однако, ремиссия была не стабильной, и вновь появившиеся симптомы заболевания (одышка, отеки ног) заставили в 1982 году больную обратиться за помощью в стационар, где ведущими терапевтами была рекомендована повторная комиссуротомия митрального клапана. Операция была проведена в Кардиохирургическом отделении АККБ, после чего сосотояние больной вновь стабилизировалось. При выписке больная находилась в удовлетворительном состоянии, было назначено амбулаторное медикаментозное лечение (эналаприл, аспирин). С 1982 по 1984 год существенных жалоб не предъявляла. С 1982 года- постоянная форма мерцательной аритмии предсердий, которую по данным ЭКГ в 1982 году определил участковый терапевт. Лечение больной было пересмотрено и включало: дигоксин, каптоприл.

В 1984 году больная вновь обратилась к участковому терапевту в связи с жалобами на боли в области сердца, чувство сердцебиения, одышку, отеки нижних конечностей. Выявлена мерцательная аритмия- трепетание предсердий. Кроме того, тогда впервые было определено увелечение печени. Определена недостаточность кровообращения II Б степени. Больная была госпитализирована, проведен курс терапии (строфантин, кордарон). Выписана в удовлетворительном состоянии.

С 1986 года состояние больной относительно стабильно. Периодически возникают ухудшения состояния, что связана с мерцательной аритмией. Отмечает сезонность ухудшения состояния (отеки нижних конечностей, одышка, утомляемость), которое проявляется весной и осенью, в связи с чем периодически госпитализируется (2-3 раза в год).

В 1989 году перенесла приступ печеночной колики, всвязи с чем была госпитализирована в БСМП. Больной была проведена диагностическая лапаротомия, после чего был определен калькулезный холецистит и проведена холецистэктомия.

С начала девяностых годов рекомендована регулярная плановая госпитализация 2 раза в год: весной и осенью, что связано с сезонностью ухудшения состояния больной. Во время госпитализаций больной проводится антибактериальная, антиаритмическая терапия, прием антикоагулянтов и мочегонных препаратов. Кроме того, постоянно больная принимает дигоксин, аспирин,

Последняя госпитализация в ОКБ ст. Баранаул 20 февраля 2001 года. Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Состояние после митральной комиссуродмлатации: митральный рестеноз, недостаточность клапанов аорты, относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Постоянная тахиформа мерцания- трепетание предсердий. НК II Б. Вторичный застойный бронхит. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Симптоматическая артериальная гипертензия. Пневмофиброз, ДН II . Получала медикаментозное лечение: энап, мономак, аспирин, фуросемид, гепарин, строфантин, поляризующую смесь.

В настоящее время поступила в связи с очередным ухудшением состояния после перенесенного ОРЗ в мая месяце 2002 года, с которой было госпитализирована в больницу Трансмаш, где больной было проведено лечение. Выписана в удовлетворительном состоянии, однако, с этого момента больная отмечает усиление одышки, болей и неприятных ощущений в области сердца, нарастание интенсивности отеков и кашля. В последний месяц до госпитализации- усиление кашля, отделение мокроты с кровянистыми прожилками. Больная принимала: эуфиллин, дигоксин, фуросемид, аспирин. В связи с отсутствием положительной динамики симптомов, больная обратилась в поликлинику № 5, откуда экстренно по скорой помощи была доставлена в ОКБ

Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 1955 г.), медленно прогрессирующий характер (о чем говорит появление и нарастание симптомов недостаточности кровообращения, появление мерцательной аритмии. Ухудшение состояние с апреля 2002 года говорит об обострении процесса в настояший момент.

Родилась в 1930 году в Горно-Алтайской области, Шеболинский район, село Барагаш в семье крестьян. Первый ребенок в семье, 1 брат и одна сестра. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 7 классов средней школы. Во время Великой Отечественной Войны перенесла тяжелый голод. В 1948 году вышла замуж, переехала в город Барнаул. Работала почтовым курьером, рабочей. В 1951 году переехала с мужем в Горно-Алтайскую область в поселок Шеболинка, где занималась работой по дому и хозяйству. Отмечает неблагоприятные социальные условия, которые пережила в то время (сырость в доме, тяжелая физическая работа). В 1960 году в связи с ухудшением в состоянии здоровья переехала в г. Барнаул. Устроилась на работу в банк кассиром. С 1967 года- инвалидность I группы. С конца 1960ых годов до начала 1980ых работала кассиром на вагоноремонтном заводе. С 1982 года получает инвалидность II группы, уходит на пенсию.

Менструации с 14 лет, регулярные. Три беременности, двое родов, течение родов без особенностей. Климакс с 54 лет.

Гемотрансфузии (1967 и 1982). Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: реакция на пирацетам.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет на первом этаже в благоустроенной квартире вдвоем с мужем.

П- заболевания pancreas

I 1,2 – отец и мать пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдали, мать умерла от неизвестного заболевания, отец умер от рака легких)

II 1,4 – сестра и брат пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдали, брат перенес пневмонию)

II 2,3 – пробанд (страдает заболеванием сердечнососудистой системы) и муж пробанда

III 2,4 – сыновья пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдают, старший сын ( III 2 ) страдает хр. панкреатитом)

III 3 – искусственный аборт

IV 1,2,4,5 – внуки пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдают)

V 1 – правнучка пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдает)

Заключение: На основании анализа генеалогического древа наследственного характра заболевания у больной не выявлено.

Вывод: На основании анамнеза жизни выявлена способствующая началу заболевания неблагоприятная социальная обстановка (голод, воздействие низких температур), в которой находилась больная во время ВОВ и в 1950ые годы. Наследственной предрасположенность к заболеванию не выявлено.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Глазные симптомы Мебиуса, Штельвага, Коккера- отрицательные. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная сниженного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 163 см, вес 55 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается акроцианоз. В гипогастральной области видны участки подкожных кровоизлияний от инъекций гепарина. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой терапии нет, одноко, отмечается некоторая пастозность голеней. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица бледный, facies mitrale . Отмечается умеренный цианоз губ. Ногти в виде часовых стекол. От мечается положительный симптом Квинке. Подкожно жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

Общее развитие мышечной системы слабое, тонус мышц несколько снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Выявляется некоторый гиперкифоз грудного отдела позвоничника. Конфигурация суставов не изменена. В правом плечевом суставе ограничение пассивного и активного движений.

Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту, неритмичное. Тип дыхания грудной. Отмечается инспираторная одышка в покое в положение лежа на спине и стоя, а так же при разговоре. Носовое дыхание не затруднено. Голос приглушен. Форма грудной клетки бочкообразная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Выявляется гиперкифоз грудного отдела позвоничника. Межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в базальных отделах особенно справа.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 5 см, слева 6 см

ширина полей Кренига справа 8 см, слева 10 см

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector