No Image

Исследование желчных протоков

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
09 марта 2020

Исследование общего желчного протока необходимо проводить всем пациентам, подлежащим холсцистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Холецистэктомия при холелитиазе без исследования общего желчного протока является незавершенной операцией. Средиразнообразных методов, используемых в настоящее время для исследования желчевыводящих путей, наиболее эффективной является интраоперационная холангиография, благодаря ее диагностической точности, объективности и простоте. К этим преимуществам нужно добавить отсутствие необходимости вскрывать общий желчный проток, что позволит хирургу планировать объем оперативного вмешательства перед его выполнением.

Если при интраоперационной холангиографии подтверждается, что общий желчный проток не расширен и не содержит конкрементов, а пассаж рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку свободный, операцию можно завершить. Еслиже при операционной холангиографии выявляются конкременты в общем желчном протоке или затрудненное прохождение рентгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, потребуется вскрытие общего желчного протока для его инструментального исследования и удаления конкрементов.
Общий желчный проток можно исследовать двумя способами: со вскрытием общего протока или без его вскрытия.

Методы исследования без холедохотомии

Общий желчный проток можно исследовать без его вскрытия: визуально, пальпаторно, с помощью интраоперационной ультрасонографии, чреспузырной холедохоскопии и интраоперационной холангиографии. В дополнение ко всем этим методам можно использовать рентгеноскопию с электронно-оптическим усилением изображения.

Методы исследования с применением холедохотомии

Для ревизии общего желчного протока выполняют супрадуоденальную холедохотомию, через холедохотомическое отверстие выполняют инструментальную ревизию общего желчного протока, удаляют имеющиеся конкременты, затем производят ревизию фатерова сосочка. Это исследование можно дополнить холедохоскопией с помощью жестких или гибких холедохоскопов разного калибра, которые позволяют осмотреть проток изнутри и удалить конкременты. Холедохоскопию можно дополнить видеохоледохоскопией.
Далее будут описаны различные методы исследования общего желчного протока.

Визуальное и пальпаторное исследование общего желчного протока

После вскрытия брюшной полости хирург обычно производит ревизию всех ее органов и затем переходит к ревизии желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка. Такая ревизия является неполной, потому что для выполнения адекватного визуального и пальпаторного исследования необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Vautrin—Kocher. Этим приемом не следует злоупотреблять, выполняя его только в тех случаях, когда это действительно необходимо. Следует воздержаться от мобилизапии по Vautrin— Kocher до получения интраоперационных холангиограмм.

Если при интраоперационной холангиографии обнаружены конкременты пли другие патологические изменения, для полного визуального и пальпаторного исследования необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Vautrin—Kocher, что будет предшествовать холедохотомии и инструментальной ревизии. Если же общий желчный проток не расширен и рентгеноконтрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку, то выполнять мобилизацию по Vautrin—Kocher и холедохотомию нет необходимости.

Интраоперационная ультрасонография

С помощью интраоперационной улырасонографии можно определить, имеются ли конкременты в общем желчном протоке. Некоторые авторы показали наличие мелких конкрементов, которые не выявлялись другими методами исследования. Однако до настоящего времени исследование общего желчного протока с помощью интраоперационной ультрасонографии не стало популярным.

Диагностическая холедохоскопия, выполненная через пузырный проток

У пациентов с широким пузырным протоком возможно введение волоконно-оптического холедохоскопа для осмотра внутренней поверхности общего желчного протока. Можно ввести тонкий гибкий холедохоскоп и в пузырный проток нормального диаметра, предварительно расширив его. Эндоскопическое исследование общего желчного протока через пузырный проток до настоящего времени не стало популярным.

Для диагностирования большинства патологий желчных путей применяют методы:

  • рентгенологические общие, контрастные;
  • компьютерной томографии;
  • радионуклидные;
  • УЗИ;
  • эндоскопию, лапароскопию, зондирование со взятием биопсийного материала.

Каждый способ исследования желчевыводящих путей подразумевает несколько подвидов, существенно расширяющих возможности постановки правильного диагноза и оценки состояния органа. Каждому методу свойственны определенные преимущества.

Для диагностирования патологий желчных путей применяют различные методы.

Рентгенологические исследования

Классическая рентгеноскопия и рентгенография без контраста позволяет определить присутствие неорганических конкрементов в желчи при холелитиазе, ранее диагностированном. Этим исследованием нельзя обнаружить камни с холестериновой или пигментной оболочкой, поэтому основным диагностическим методом является холангиография с контрастом.

Обзорный рентген не дает конкретных данных о патологии, но позволяет с точностью определить наличие нарушений в организме, особенно в тяжелых случаях. Методы контрастного обнаружения:

  1. Внутривенная холеграфия, когда контраст вводится внутривенной инвазией. Исследование этим способом позволяет получить полную визуализацию желчного пузыря с протоками и имеющиеся их патологические изменения. Холеграфия дает возможность обнаружить камни любой природы, измерить их величину, определить количество, локализацию, выявить полипы со стриктурами.
  2. Пероральная рентгенография или холецистохолангиография основана на исследовании желчного пузыря, а именно его концентрационного свойства. Измеряется величина поглощения контраста пузырем. Так выявляются конкременты. В качестве контраста используется холевид, билигност, билитраст, билиграфин, билиселектин, тетрагност. Снимки получают по истечении 12—14 часов. Этот вид диагностики не рекомендован при желтухе с билирубинемией более 1,5—2 мг%, дисфункции всасываемости в желчных путях, поносе. Если пузырь не визуализируется на экране, значит, есть риск протоковой непроходимости.

Вернуться к оглавлению

Компьютерная томография

Исследование на томографе является высокоинформативным, так как позволяет получить качественное изображение в 3D-формате желчного пузыря, печени и желчепроводящих каналов. При этом создается макет желчеобразующих органов, который можно изучить с любой стороны. Метод позволяет заменить УЗИ при высоком анатомическом расположении печени и желченного пузыря, когда визуализации мешают ребра.

Но процедура отличается дороговизной, сложностями в обследовании тучных людей, так как большие жировые скопления тканей слабо просвечиваются томографом. Несмотря на малую дозу, пациент подвергается облучению. КТ подходит для диагностирования абсцессов, опухолей, кист, гематом, или для определения вида гепатита.

КТ может быть обзорным или контрастным. Введение контраста осуществляется натощак. Процедура получения изображений занимает до 20 минут, в течение которых пациента просят лежать неподвижно, периодически задерживая дыхание на 15 секунд.

УЗИ желчевыводящих путей

Ультразвуковое обследование является самым распространенным, дешевым, информативным, доступным и необременительным способом диагностирования патологий желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Сведения снимаются специальным датчиком сквозь проводящий гель, нанесенный на кожу живота. По полученным эхопризнакам, выведенным на экран, УЗИ-врач делает заключение. Камни в желчном пузыре имеют вид плотных образований с ультразвуковой тенью на задней стенке пузыря, но смещающейся при изменении положения тела. УЗИ позволят с точностью до 98% определить камни размером 1 мм или осадок в желчи, пузырную дисфункцию при 100%-м заполнении органа конкрементами.

Застой в желчных протоках, сократительные способности желчевыводящей системы позволяет определить УЗИ с нагрузкой, когда после обычного ультразвука пациенту дают желчегонный завтрак и проводят несколько повторных обследований.

Радиоизотопные исследования

Этот вид обследования позволяет оценить функциональные и структурные особенности желчевыводящей системы на специальной радиометрической аппаратуре. Для этого пациенту вводится радиоактивное вещество, которое затем излучает видимые на аппаратуре волны, что позволяет увидеть протоки и контуры органа. Чаще для этой цели используются короткоживущие изотопы. Существует два подвида:

  • Радиоизотопная гепатография с применением меченного трифенилметилового соединения, преимущественно — бенгальского розового с 0,5—0,9 мл физраствора NaCl активностью 15–20 мкКи. Через некоторое время после внутривенного вливания производится измерение разницы в радиоактивностях определенных областей тела пациента в 1—1,5 часа, а при тяжелых формах патологий замеры могут продлиться до 72 часов. Из полученных данных создают гепатограмму для оценки кровообразования, свойств поглощения и выделения желчи печенью, проходимости желчных путей.
  • Сканирование позволяет получить данные в виде графической гепатосканограммы после введения бенгальского розового с активностью 3 мкКи на килограмм массы тела в 0,8—1 мл физраствора NaCl. Через 30 мин определяется характер диффузного распределения меченого радиоактивного красителя желчевыводящих путях и всей системе ЖКТ.
  • Цветное сканирование позволяет получить более детальную картину с помощью окрашивания разных элементов желчевыводяющей системы в определенные цвета. Это достигается за счет разной поглотительной способности отдельных участков ЖКТ.
Читайте также:  Колет в правом боку сзади

Использование современных методов количественной обработки сканограмм и специфичной гамма-камеры позволяет повысить скорость считывания активности над всей желчевыводящей системой без использования передвижного детектора, что сокращает время исследования.

Лапароскопия

Способ относится к малоинвазивным операциям и основан на исследовании органов в брюшной полости. С помощью эндоскопа осуществляется прямой осмотр на наличие абсцессов, кист, опухолевых образований. При необходимости берется биопсийный материал тканей ЖКТ при подозрениях на онкологию. Перед проведением лапароскопии рекомендуется произвести эндоскопию с целью определения пригодности желчевыводящих путей. Используется два метода проведения лапароскопического обследования:

  • Пункция желчевыводящих путей делается через печеночные ткани с троакара и кратера для запуска в желчный проток. По троакару вводится контраст для декомпрессии желчевыводящих путей.
  • Пункция производится со дна желчного пузыря. Для этого орган опорожняют, выводят наружу, накладывают холецистостому и подают контраст. На холецистограммах выводится картинка с желчными путями выше закупорки. По характеру полученной в исследованиях диаграммы делают оценку состояния желчевыводящих путей, степени поражения органа и непроходимости его каналов.

Вернуться к оглавлению

Холангиография

Относится к рентгенологическим способам обследования желчевыделительной системы. Для выполнения манипуляции используется рентгеноконтрастное вещество, которое вводится прямо в желчевыводящие каналы. Через некоторое время получают снимки. Отличается высокой информативностью и позволяет точно определить состояние, особенности строения протоков, визуализировать камни, определить точную локализацию патологии, обнаружить опухоли, места сужения каналов.

Используется несколько видов исследований: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрезкожная, интра- и постоперационная. Отличаются между собой способом ввода контраста, типом используемого материала и инструмента для анализа. Классический способ подразумевает ввод рентгеноконтраста в желчеотводящий проток через канюлю или кратер с эндоскопом. При диагностировании расширенности протоков, производится лечебное дренирование.

Холангиография противопоказана при непереносимости йода, так как контраст готовится с использованием этого вещества, при гнойных холангитах, нарушениях свертывания крови.

Другие исследования желчных путей

Специфичными методами патологий в желчевыводящей системе являются:

  • Релаксационная дуоденография рекомендована при обнаружении механической желтухи, новообразований у фатерового сосочка и заболеваний 12-перстной кишки. Исследование проводится путем введения внутривенно гипотензивных соединений и водного бариевого коллоида. После наполнения 12-перстной кишки делают снимки в разных положениях больного.
  • Эзофагогастродуоденоскопия используется при калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазе, стенозе фатерова сосочка, панкреатите. Позволяет детально исследовать желудок, 12-перстную кишку, фатеровы сосочки с его катетеризацией для проведения контрастного исследования желчных путей, вирсунгова протока. Также есть возможность взять биопсийный материал, удалить конкременты, выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию.
  • Дуоденальное зондирование определяет функциональные способности желчевыводящей системы, оценить по качеству желчи работоспособность и сократительные свойства желчных путей. Выполняется путем введения через рот зонда с оливой для забора проб на 60 см внутрь ЖКТ, вплоть до 12-перстного отростка, с целью взятия нескольких порций желчи.

В большинстве случаев камни состоят из холестерина и при выполнении обзорного Р-логического исследования на снимке не видны (Р-негативные). Для того чтобы обнаружить камни необходимо перед исследованием в протоки ввести контрастное вещество и только на его фоне камни становятся заметными. Еще до повсеместного распространения УЗИ (1985-1987гг.) для обнаружения камней использовался метод холецистографии, в то время это был единственный способ объективно подтвердить наличие камней. Суть его заключалась в том, что больному давался контраст в виде таблеток, либо контрастное вещество вводили В/В. Через определенный период этот контраст выделялся в желчные пути, после чего больному делался Р-снимок, где можно было увидеть тень желчного пузыря и признаки конкрементов. Метод этот имел много недостатков и после появления УЗИ сошел на нет. Несмотря на частые упоминание его в учебниках и интернете, этот метод никем не используется уже много лет и необходимые для него контрастные вещества сняты с производства.

Между тем для точной диагностики Р-логические методы по-прежнему бывают необходимы. В настоящее время для этих целей используются:

Интраоперационная холангиография – непосредственное введение контрастного вещества в желчные протоки и выполнение Р-графии во время операции-холецистэктомии. Обычно этот метод используют у пациентов с подозрением на камни в протоках (холедохолитиаз) или стриктуру БДС. Такие больные рассказывают перед операцией, что приступы печеночной колики у них сопровождаются появлением желтушности склер или изменением цвета мочи (цвет крепкого чая) и обесцвечиванием кала. Во время самой операции визуально у них можно обнаружить увеличение диаметра холедоха.

Рис.5

Перед операцией под больного на операционный стол укладывается специальная кассета с рентгеновской пленкой. После удаления желчного пузыря, через культю пузырного протока вводиться тонкий катетер и через него в желчные протки вводиться контрастное вещество (урографин, верографин) (Рис. 5). Тут же выполняется Р-снимок передвижным аппаратом и через 15 минут снимок предъявляют хирургу. На основании полученной информации объем операции может быть значительно расширен – холедохотомия, извлечение камней, наложение анастомоза между холедохом и кишкой и пр.

В современных операционных могут быть использованы установки для видео-рентгенохолангиографии. Момент контрастирования протоков сканируется датчиками и Р-изображение тут же отражается на мониторе, расположенного напротив операционного стола. Можно проследить движение контраста по протокам в ДПК в динамике, а затем принять решение о расширении объема операции, если это необходимо.

Послеоперационная фистулахолангиография. Обычно используется у тех больных, которым показана интаоперационная холангиография, но их тяжелое состояние не позволяет это сделать во время операции. Это может быть обусловлено перитонитом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п. Тогда во время операции хирург через культю пузырного протока устанавливает в желчные протоки тонкий катетер, фиксирует его в этом положении, а другой конец через прокол в передней брюшной стенке выводит наружу (наружное дренирование желчных протоков). В послеоперационном периоде желчь по дренажу выделяется наружу. По мере стихания воспалительных процессов состояние больного нормализуется и через 7-10 дней становится возможным выполнения фистулохолангиографии.

Больного берут в Р-кабинет, укладывают на Р-стол и через дренажную трубку в просвет протоков вводят контраст, тут же выполняется снимок. Если протоки проходимы дренаж удаляется, но если имеется окклюзия протоков то выбираются соответствующие действия: операция, эндоскопическое вмешательство (см. ЭРХПГ), чтобы проходимость протоков восстановить.

Если состояние больного с механической желтухой или холециститом во время операции было наиболее тяжелым, имелись тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная патология, диабет и пр.) объем операции может быть сведен к минимуму и ограничен холецистостомией. Суть операции в следующем: через небольшой лапаротомный разрез находят дно желчного пузыря, в нем делают прокол, эвакуируют желчь, гной, камни. Затем в желчный пузырь помещают дренажную трубку, фиксируют ее кисетными швами к стенки пузыря, а затем выводят наружу через лапаротомную рану, рану ушивают вокруг трубки. Благодаря наличию дренажа, оттоку желчи и воспалительного экссудата острый холецистит или механическая желтуха купируется. После нормализации состояния в дренажную трубку вводят контраст, делают Р-снимки для исследования проходимости желчных протоков. Такое исследование мало отличается от предыдущего, но называется – фистуло-холецисто-холангиография.

Читайте также:  Глисты у котов симптомы фото

Черезкожная-транспеченочная-холангиография под контролем УЗИ.Метод введения контраста в желчные протоки (холангиография) или желчный пузырь (холецистохолангиография) у больных с механической желтухой путем непосредственной их пункции длинной иглой через кожу и печень существовал очень давно. Пункция осуществлялась через кожу со стороны печени по направлению к желчному пузырю. При неудаче игла извлекалась и желчеистечение в брюшную полость удавалось избежать, так как вкол шёл со стороны печени и ткани печени после того как удаляли иглу в области прокола смыкались. Но неудачи случались довольно часто, так как пункция шла «вслепую» без УЗИ, которого тогда просто не существовало. Метод отличался высоким риском осложнений: кровотечением из печени, желчного перитонита, ранением крупных сосудов.

Если при пункции удавалось получить желчь – это расценивалось как попадание в желчный пузырь или крупный желчный проток. Через иглу устанавливался тонкий катетер, который фиксировался к коже. Использовался катетер двояко: с одной стороны через него вводилось контрастное вещество и устанавливалась причина желтухи, с другой стороны через катетер шел отток желчи, желчные протоки разгружались и желтуха купировалась.

С появлением УЗИ и ЭРХПГ от рискованного метода отказались, но потом опять вернулись, но на новом техническом уровне. Пункция крупных внутрипеченочных протоков проходит через кожу и печень под строгим контролем УЗИ, что резко снижает риск осложнений. В настоящее время метод используется у ограниченной группы пациентов, в основном это больные с желтухой, обусловленной раком поджелудочной железы и желчных протоков. При разрастании такой опухоли выполнение ЭРХПГ со стороны большого сосочка (см. ниже) и даже оперативное дренирование холедоха для разрешения механической желтухи может оказаться невозможным (опухоль прорастает все подпеченочное пространство). Остается один путь – непосредственная пункция крупного внутрипеченочного желчного протока через кожу в правом подреберье и печень. Оно осуществляется специально предназначенной для этих целей иглой, продвижение иглы отслеживается УЗ-датчиком. При достижении крупного протока в него через иглу устанавливается катетер, который фиксируется к коже. Через катетер можно вводить контраст и установить масштабы поражения желчных протоков, но часто это уже не имеет значения, так как раковый характер желтухи и так ясен. Через катетер идет разгрузка желчных протоков, что спасает больного от быстрой смерти от печеночно почечной недостаточности, но не от рака.

Четыре основных рентгенологических признака нарушения оттока контраста по общему желчному протоку. Выявляются при любом способе введения контрастного вещества во внепеченочные желчные протоки.

Рис. 6

Симптом «Писчего пера» Рис.6А – характерен для стриктуры БДС. Холедох расширен на всем протяжении, а в самой своей терминальной части на уровне БДС – выглядит в виде заостренного копья или широкого пишущего пера треугольной формы. Контраст в ДПК не поступает или поступает в небольшом количестве и прослеживается в виде узенькой полоски на конце пера. Если контраст все же поступает в ДПК, то его можно увидеть в виде пятна с неровными контурами, повторяющим поперечные складки ДПК (перистость).

Симптом «Клешни» – (Рис. 7) характерен для круглого камня, застрявшего в терминальной части холедоха. Как правило сам камень на Р-грамме не виден.

Контраст пытается обойти его, но так как камень плотно сидит в холедохе, контраст не может просочиться ниже и охватывает круглый камень до середины, такой вид затеков контраста вокруг круглого камня и напоминает вид круглой клешни или «усов», как это видно на представленной Р-грамме.

Рис. 7

На Рис. 7 Р-грамме небольшому количеству контраста все же удается обойти камень, но в ДПК контраст попасть не может, так как здесь же имеется стриктура БДС (симптом «Писчего пера»). Такое сочетание стриктуры БДС и камня холедоха встречается довольно часто.

Симптом «Крысиного хвоста» – характерен для хронического индуративного(см. студенческий глоссарий) панкреатитаили фиброза головки поджелудочной железы. Панкреатическая часть холедоха проходит через головку поджелудочной железы на протяжении 20-25 мм. При фиброзном поражении железы возможно сдавление холедоха. В результате вся панкреатическая часть холедоха выглядит в виде узкой полоски. Несмотря на доброкачественный характер сдавления оно может быть значительным и полностью нарушить отток желчи

Рис.8

Симптом «Ампутации» Рис.8 – характерен для раковой опухоли поражающей терминальную часть холедоха, обычно это рак головки поджелудочной железы. Как известно рак обладает способностью к инфильтративному росту, поэтому рак головки железы просто прорастает холедох. На Р-грамме это выглядит, как высокий (на 3-4 см выше большого дуоденального сосочка) обрыв контраста. При этом в области обрыва контраста отсутствуют какие-либо заострения в виде пера, сужения или округлые охваты (клешни), сам обрыв выглядит ровно, как будто его обрезали по линейке – поэтому этот признак и называется симптомом ампутации. При раковой непроходимости холедох расширяется особенно сильно (20-30 мм в диаметре), из за длительной желчной гипертензии сильно расширяются внутрипеченочные желчные протоки.

ЭРХПГ (Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия). Метод можно отнести к высоким современным технологиям уровня Хай Тек (high tech). Его выполнение требует высококвалифицирован-ного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех крупных клинках, занимающихся билиарной хирургией.

Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического методов. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры протоков, извлекать камни из холедоха и устанавливать в него стенты (см.ниже).

Метод проводиться только в условиях стационара, возможно проведение его под наркозом, хотя чаще он выполняется, как обычная Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Для ЭРХПГ используют специальный прибор – Дуоденоскоп. Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности шире. На конце имеется торцевая и боковая оптика, что расширяет возможности манипуляций на БДС.

Рис. 9.

1 этап – эндоскопический. Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 9.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. При наличии стриктуры сосочка задача эта может оказаться непростой. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видно рубцовую стриктуру, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Иногда во время исследования можно обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области.

Читайте также:  От чего зависит задержка месячных
Рис. 10.

2 этап – рентгенологический. Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером – канюлей (Рис.10). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической желтухи обычно становиться понятной. Если напротив желчные протоки не расширены, а препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно полностью исключить, а объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени и пр.

На Рис. 9 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом расположен главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При попадании контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы. С другой стороны повышение давления в протоках поджелудочной железы вещь опасная, известно много случаев, кагда панкреатография приводила к развитию острого панкреатита и даже панкреонекроза.

Рис. 11

На рентгенограмме (Рис. 11) выполнена катетеризация холедоха через БДС. Хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный пузырь виден в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК в виде темной тени, контраст в нее не поступает.

Рис. 11

3 этап – лечебный. Выполнение катетеризации БДС может стать технически сложным из за стриктуры сосочка, либо из за вклинившегося камня, когда канюлю просто невозможно провести в холедох. Тогда выполняется рассечение стриктуры (папилласфинктеротомия) с помощью электрической проволочной петли, подведенной к БДС через дуоденоскоп. Стриктура БДС рассекается раскаленной петлей на 10-12 мм и проходимость сосочка восстанавливается. Само по себе это действие у ряда больных приводит к купированию механической желтухи. У других больных после рассечение стриктуры БДС происходит немедленное отторжение камней из холедоха в просвет ДПК. Стриктура БДС не давала этим камням пройти в ДПК и они находились в холедохе в течение длительного времени, перемещались в нем (флотирующие камни), периодически застревая в области стриктуры, вызывая приступы печеночной колики и даже панкреатита. Одновременно из холедоха может «вывалиться» от 1-2 до 5-6 камней, при этом их размер может достигать 10-15 мм.

Рис. 12

Извлечение камня из холедоха. Иногда конкремент оказывается фиксирован выше БДС и «не желает» самостоятельно покидать холедох. Тогда для его удаления используют специальное устройство – «корзину», выполненное из трех тонких проволочек (Рис.12). Корзину в сомкнутом состоянии заводят через эндоскоп в холедох, двигаясь вперед, устройство смыкается, в таком состоянии его продвигают за камень. Когда корзину начинают вытягивать назад она раскрывается, камень попадает во внутрь и в таком виде его извлекают из холедоха.

Установка стента. Используется тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно. Окклюзия протока может оказаться слишком протяженной, например при фиброзе головки поджелудочной железы, либо имеется раковое поражение терминальной части холедоха. Тогда для разрешения желтухи используют стенты.

Рис. 13

*Стенты – названы в честь их изобретателя английского врача Чарльза Стента. Чаще всего они представляют собой каркасные изделия, устанавливаемые в просвет трубчатых органов, чтобы предотвратить их сужение и полную окклюзию. Наиболее часто их используют в лечение больных с атеросклерозом для того чтобы устранить сужение артерий атеросклеротическими бляшками, используют их так же в урологии для стентирования мочеточников и пр. Стенты очень разнообразны по форму и размеру.

В билиарной хирургии используют стенты в виде специальных трубок имеющих на концах устройства, позволяющие фиксировать их так, что бы один конец находился в холедохе, а другой в ДПК. При установке такого стента даже прорастание раковой опухоли холедоха или головки поджелудочной железы в окружающие ткани не будет сопровождаться желтухой. На Рис. 13 виден такой стент, один из концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого протока, другой конец – в ДПК,

Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций во время процедуры ЭРХПГ может оказаться нецелесообразным из за тяжелого состояния больного.

Рис.14.

Схематично такую ситуацию можно представить следующим образом. В больницу доставлен пациент, у которого на фоне стриктуры БДС и камней холедоха, развилась механическая желтуха, которая в свою очередь осложнилась тяжелым гнойным холангитом. Положение усугубляется сахарным диабетом, перенесенными инфарктами и высоким АД.

Для быстрого разрешения желтухи и гнойного холангита нужно выполнить ЭРХПГ, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. Но такой большой объем манипуляций и продолжительное время их выполнения могут резко осложнить состояние больного во время вмешательство. Поэтому объем манипуляций на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют ЭРХПГ, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий катетер (дренаж), проводят его за камни и настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. Дуоденоскоп извлекают таким образом, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал разгрузку желчных протоков. Отсюда и название назобилиарный дренаж. Разгрузка протоков быстро приводит к снижению показателей билирубина и купированию явлений гнойного холангита, так как гнойный холангит возникает только при условии нарушения оттока желчи.

После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха.

На Рис. 14 видно заполненные контрастом внепеченочные желчные протоки. Желчный пузырь удален, холедох сильно расширен. В его просвете имеются крупные конкременты, терминальный (дуоденальная часть холедоха) конец заострен в виде «писчего пера». В просвете холедоха через БДС установлен тонкий назобилиарный дренаж через который идет активное выделение наружу контраста, а вместе с ним и желчи.

Компьютерная томография (КТ), имеют вспомогательное значение и для определения наличия камней в желчном пузыре и в желчных протоках, как правило, не используется. Кроме того существует метод исследования на основе магнитно-ядерного резонанса – магнитно-резонансная-холангиопанкреатография, который позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры в 90%. Тем не менее, метод сложен, не достаточно совершенен и широко в РФ не используется.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector